GRAVE, DIFFICILE, RESISTENTE AL TRATTAMENTO: riflettiamoci meglio

Di Salvatore Freni (Psichiatra-Psicoanalista, già professore di Psicoterapia nella Facoltà di Medicina-Chirurgia Università degli Studi di Milano)

“…ogni tentativo di spiegare un fenomeno deve essere preceduto da una descrizione del fenomeno da spiegare” — S. Freud, Psicologia delle masse e analisi dell’Io

“Il Tao che può essere detto non è il Tao assoluto; i nomi che possono essere dati non sono nomi assoluti. Senza nome è l’origine del cielo e della terra; la nominazione è la madre di tutte le cose.” — Lao-tse

Vorrei proporvi come contributo al convegno alcune riflessioni e considerazioni che, in senso lato riguardano la domanda che da alcuni anni, periodicamente, viene posta da diversi colleghi: “A che punto è la realizzazione operativa del cosiddetto nella pratica psichiatrica?”.

Il paradigma bio-psico-sociale e l’epigenetica

Esso era stato proposto da Engel (1977) poi ripreso da vari autori, anche dei più moderni trattati di psichiatria come fondamento teorico di riferimento per una comprensione più integrata dei disturbi psichici più gravi, per cui tuttora una genetica mendeliana “dura” (come, ad esempio, nella talassemia, emofilia e altre malattie gravi) non è dimostrata.

Non ci sorprende quindi il crescente successo che sta ricevendo l’epigenetica, affermando che l’espressività genica richiede il concorso di vari fattori favorenti affinché si manifesti la comparsa di un sintomo, una sindrome o una malattia.

Ne deriva che una buona pratica terapeutica debba fondarsi su una accurata valutazione di tutti i fattori:

Biologici
Psicologici soggettivi
Sociali (famiglia, ambiente di appartenenza)

E, soprattutto, sulla formalizzazione e realizzazione di un piano terapeutico capace di integrare i vari elementi individuati nel processo diagnostico multifattoriale. Questo piano non deve ridursi alla semplice diagnosi categoriale, ma deve diventare esso stesso terapeutico nel suo farsi, creando le basi per ottenere la piena adesione al trattamento terapeutico proposto.

Il colloquio clinico e l’arte dell’ascolto

Il colloquio clinico fondato sul dialogo rispettoso, empatico-intuitivo, capace di creare un legame che dia senso e significato all’esser-ci-nella-Cura (parafrasando Heidegger di Essere e Tempo), è lo strumento fondamentale per realizzare un contatto profondo col paziente.

L’ingrediente costitutivo fondamentale di esso è l’ascolto (che mi piace chiamare “auscultazione” in analogia metaforica con l’auscultazione medica) perché include il primo germe della comprensione-interpretazione. Tale atteggiamento è certamente faticoso perché implica, come ci hanno insegnato Rosenfeld, Bion, e altri, una “scissione fisiologica al servizio dell’Io” tra un Io che interagisce con il paziente e un Io che osserva la relazione; cioè una parte che si identifica, si immedesima col paziente e una parte che mantiene una separatezza che consente una osservazione sufficientemente equilibrata della relazione tra i due partecipanti.

La Cura sarà la risultante integrata dei vari interventi dei partecipanti al processo terapeutico, mentre ciascun intervento (farmacoterapia, psicoterapia, arte-terapia, musicoterapia, terapie somatiche, interventi di sostegno sociali e psicoeducativi ecc.) sono tecniche terapeutiche al servizio della Cura.

L’integrazione dei trattamenti nella pratica clinica

Non vi è alcun dubbio sul fatto che l’approccio bio-psico-sociale sia stato accolto unanimamente da quasi tutti gli operatori della salute mentale e l’équipe multiprofessionale rappresenta lo strumento curante più accreditato. Ormai l’approccio integrativo, almeno sul piano teorico, è divenuto ovvio. E non c’è convegno che non riservi una sezione al tema dell’integrazione dei trattamenti.

Ma come stanno le cose sul piano della pratica quando ci troviamo di fronte a pazienti definiti “gravi, difficili, resistenti al trattamento” o a quelli esposti a complicazioni di ordine giudiziario o portatori di malattie somatiche più o meno invalidanti o con tendenze suicidarie?

Ha ragione Gabbard (2015) nel sostenere che “il destino di un paziente dipende dallo psichiatra che incontra”. Voglio ricordare che il suo manuale giunto alla 5^ edizione gli fu commissionato dall’associazione americana dei direttori delle scuole di specializzazione in Psichiatria perché si erano resi conto del fatto che gli specializzandi, pur alimentati da Kaplan & Sadock (la bibbia della psichiatria americana giunta al suo 50° anniversario nel 2017), molto esperti in psichiatria biologica e in psicofarmacologia clinica, non erano in grado di comprendere:

Gli aspetti psicodinamici della dialettica conscio/inconscio.
Il ruolo della dinamica transfert-controtransfert-identificazione proiettiva e introiettiva nella relazione terapeutica e all’interno del colloquio clinico.
Lo split dell’équipe curante che si genera nell’interazione col paziente.

I pazienti “difficili” e la sfida per l’équipe

Credo sia esperienza di tutti sentire espressioni o leggere lavori relativi a pazienti definiti “gravi, difficili, non complianti, resistenti al trattamento” sia in contesti di ricovero che ambulatoriali, pubblici e privati.

Quasi sempre capita che in un reparto o nella pratica ambulatoriale ci sia un paziente particolarmente impegnativo per tutti i curanti tanto da costituire “il caso” particolare di quel momento, talvolta costringendo l’équipe a chiedere una supervisione esterna e neutrale. Altra cosa molto comune nei tempi delle lunghe degenze in clinica psichiatrica, che mi piace ricordare, era il paziente cronico che aveva fatto fallire numerosi ed esperti tentativi di cura. Egli si accostava al giovane specializzando riuscendo a convincerlo del fatto che come lo curava lui nessuno l’aveva curato e che finalmente con lui sarebbe guarito; inutile dire il risultato. Ricordo che qualcuno cambiava reparto per sottrarsi alle infinite richieste del paziente; ricordo che uno specializzando nel corso di un colloquio di fronte ad una grave reazione terapeutica negativa di un paziente fuggì dalla finestra temendo che il paziente (una paziente super-obesa) volesse aggredirlo.

In campo psicoterapeutico, incluso quello psicoanalitico, molti colleghi ostentano la loro attitudine a trattare gli “psicotici” lasciando intendere che se un terapeuta è bravo con gli “psicotici” a maggior ragione si potrà fregiare di maggiori onorificenze stellate nelle altre categorie diagnostiche.

Durante il training formativo in psicoanalisi capitava spesso di sentire colleghi dediti a pazienti con molto impegno e sacrificio come espressione di una abilità particolare che li avrebbe apparentati ai nostri maestri ideali: Melanie Klein, Rosenfeld, Bion, Jung, Lacan, Searles, Meltzer, Resnik e, più vicini a noi Zapparoli a Milano, Matte-Blanco a Roma, Benedetti a Basilea ecc. Anche Bion, in uno dei suoi scritti ironizza sul fatto che ci sono analisti che si fregiano di curare gli psicotici come se mettessero piume sul cappello o, aggiungerei, stellette e fregi sulle spalline o sul pettorale della divisa. Ma quanti di essi hanno realmente lavorato a tempo pieno e per molti anni con pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici o negli SPDC o nelle Comunità Terapeutiche e quanti psicotici hanno “guarito” con il loro trattamento singolarmente considerato?

E’ ovvio che “grave”, “difficile”, “resistente al trattamento” sono tutte espressioni che rimandano ad una comune condizione di casi complessi che impongono la necessità di adottare un approccio bio-psico-sociale.

Associazione o reale Integrazione?

Questo indirizzo è chiaramente espresso dalle normative e dai vari organismi di programmazione politico-burocratica nel campo della salute in generale, mentale in particolare. Ma se indirizzi e raccomandazioni si risolvessero semplicemente affidando la diagnostica clinica all’ICD-10 e la valutazione del funzionamento alla ICF oppure al DSM-5 nei vari assi e scale di valutazione Salute/Malattia e a una generica associazione di farmacoterapia, psicoterapia, terapie di gruppo, interventi psicoeducativi, ergoterapia ecc… avremmo realizzato veramente l’INTEGRAZIONE dei trattamenti?

NO, perché nella migliore delle ipotesi si tratta di una ASSOCIAZIONE-SOMMAZIONE di trattamenti diversi, ciascuno dei quali segue la propria metodologia e i propri criteri dottrinali nel processo diagnostico e nell’interpretazione della costituzione del processo etio-patogenetico e il conseguente trattamento.

E’ naturale che ciascun partecipante all’équipe curante osservando i fenomeni dal proprio punto di vista teorico-pratico ritenga giustamente di valutare correttamente la diagnosi, la prognosi e l’andamento del processo terapeutico. E’ anche naturale che linguaggi, metodi e strumenti di valutazione diversi favoriranno lo split dell’équipe pesantemente messa a dura prova dal paziente. E che dire della grave e profonda contraddizione della politica sanitaria che pretende l’INTEGRAZIONE, decisamente più costosa della semplice ASSOCIAZIONE quando adotta criteri aziendalistici nel valutare la produttività dei servizi in termini quantitativi?

E’ scientificamente dimostrato che INTEGRAZIONE è più e meglio della ASSOCIAZIONE-SOMMAZIONE di strumenti e tecniche singolarmente considerati.

Ma un approccio autenticamente integrativo pone una serie di domande e questioni che richiedono risposte chiare e precise, come fanno Gabbard (2015) e prima di lui Ping-Nie Pao (1979, 1983), McGlashan (1984, 1986), Feinsilver (a cura di, 1986) sulla base dell’importante studio di follow-up di Chestnut Lodge. I colleghi dell’Austen Riggs Center di Stockbridge nel Massachussets sostengono che la maggior parte della presunta intrattrabilità di pazienti gravi sia dovuta a gravi errori nel “modo” consueto di trattare i pazienti. Per essi un approccio rigorosamente integrativo è la risposta più adeguata.

La valutazione psicodiagnostica integrata (secondo Gabbard)

Secondo Gabbard una buona valutazione psicodiagnostica autenticamente integrata finalizzata alla pianificazione di un piano terapeutico personalizzato deve poter esplorare e descrivere accuratamente alcuni elementi fondamentali.

La valutazione psicodinamica ha lo scopo di facilitare la pianificazione globale del trattamento anche se risultasse sconsigliabile una psicoterapia psicodinamica. Può essere utile per decidere se un paziente ha bisogno di un trattamento ospedaliero o ambulatoriale; sulla base della valutazione del controllo degli impulsi per stabilire quando ricoverare e quando dimettere.

La comprensione psicodinamica aiuta il clinico a comprendere quale tipo di psicoterapia può essere adatta per un paziente o quale tipo egli sia disposto a sostenere. Anche l’adesione al trattamento farmacologico sarà influenzata dalla organizzazione caratteriale del paziente e dalle sue attitudini transferali rispetto al farmaco e al suo prescrittore.

Tabella 1. Dati da esplorare nella valutazione

Dati anamnestici:

Malattia attuale con particolare attenzione ai legami associativi e agli agenti stressanti descritti nel DSM.
Anamnesi remota con enfasi su come il passato si ripete nel presente (coazione a ripetere secondo Freud).
Anamnesi evolutiva.
Anamnesi familiare.
Ambiente culturale / credenze religiose / sistemi di credenze varie.

Esame dello stato mentale:

Orientamento e percezione.
Cognizione e metacognizione.
Affettività.
Azione (acting-out, impulsività primaria o reattiva ecc.).

Test psicologici proiettivi (se ritenuti necessari) Esame fisico e Neurologico

Diagnosi psicodinamica:

Diagnosi descrittiva secondo il DSM.
Interazioni tra gli assi del DSM.
Caratteristiche dell’Io (Forze e debolezze, Meccanismi di difesa e conflitti, Rapporti col Super-Io).
Qualità delle relazioni oggettuali (Relazioni familiari, Processi di transfert e controtransfert, Inferenze sulle relazioni oggettuali interne).
Caratteristiche del Sé (Autostima e coesione del Sé, Continuità del Sé, Confini del Sé, Rapporto mente/corpo).
Modelli di attaccamento / capacità di mentalizzazione.
Formulazione psicodinamica utilizzando i dati emersi.

I principi per i pazienti resistenti al trattamento

Plakun e tutto lo staff del Centro Riggs pongono al centro del trattamento integrato la psicoterapia psicodinamica intensiva in quanto collettore finale della integrazione intrapsichica poiché tutte le attività del Centro e le relazioni che i pazienti instaurano con i terapeuti e con i loro pari sono ritenute estremamente importanti per la comprensione del significato compito centrale di tutto il trattamento.

Nel caso di pazienti con disturbi resistenti al trattamento, i principi psicodinamici che ispirano la condotta terapeutica sono così riassunti:

Tabella 2. Principi psicodinamici per la condotta terapeutica

Considerare attentamente il grado di comorbidità della diagnosi.
Negoziare e utilizzare attentamente l’alleanza terapeutica.
Prestare ascolto al di là del sintomo, per individuare tematiche ricorrenti nella storia di vita del paziente (come il CCRT di Luborsky).
Integrare farmacoterapia e psicoterapia (farmacoterapia psicodinamica).
Prestare attenzione al transfert e al controtransfert, al loro riconoscimento e utilizzo.
Individuare e tradurre in parole gli stati emotivi precedentemente inaccessibili (processo di nominazione e significazione).
Individuare e utilizzare gli enactements.
Utilizzare l’interpretazione.
Approntare un piano di trattamento che integri il contributo terapeutico di tutte le figure coinvolte.
Richiedere un consulto per valutare l’andamento della psicoterapia.
Necessità di un consulto esterno (neutrale) in caso di fenomeni di split dell’équipe curante.

Bibliografia essenziale

Engel G.L.,( 1977). The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Science 196:129-136.
Feinsilver David, B. (a cura di 1986). Un modello comprensivo dei disturbi schizofrenici. Ediz Ital. Raffaello Cortina Editore, Milano
Gabbard Glen O.(2015). Psichiatria psicodinamica (quinta edizione basata sul DSM5) Raffaello Cortina editore.
McGlashan ,T. H. (1984).The Cestnut Lodge follow-up study. I: follow-up methodology and study samples. Arch.Gen.Psychiat, 41,pp.573-585.
McGlashan ,T. H. (1986).The prediction of outcome in chronic schizophrenia, part IV of the Chestnut Lodge follow-up study, Arch.Gen.Psychiat, 43, pp.167-176.
Pao, P.-N.(1979). Disturbi schizofrenici. Ediz. Ital. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1984.
Plakun Eric M. (a cura di ,2010). Resistenza al trattamento e autorità del paziente. The Austen Riggs Center. Ediz. Ital. ANANNKE per Il Porto Onlus, 2015.
Sadok B.J., Ruiz P., Sadock Virginia Alcott (2017): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Editori Lippincott Williams e Wilkins.

Relazione al Convegno “Come intendere la Cura all’interno della pratica psichiatrica contemporanea” . Clinica Santa Croce Locarno-Orselina, 19.07.2017